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子宫内膜癌的治疗原则
添加时间：2010-3-7
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。
一、手术治疗：
Bickenbach（1967）已有定论，单纯手术治疗效果优于单纯放疗，其5年治愈率，手术治疗比放疗高出20%。据国内张惜阴等对内膜癌远期随访516例观察单纯手术的健存率为72%，术前放疗加手术者为60%。观察5.10、15.20年的生存率分别为85.9%～88.8%、82.5%～85.8%、81.4%～84.8%及77.3%～81.7%。显示了手术治疗的效果。手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。以往，按1982年FIGO分期，Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。
1988年FIGO的新临床分期，提示对Ⅰ期癌中Ⅰa者，行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，阴/道宜切2cm，是适宜的手术范围。而对有肌层浸润者，尤深肌层浸润者，扩大手术范围，按传统的Ⅱ期手术，施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。
探查主动脉有否肿大的淋巴结，有则行主动脉旁淋巴结活检，或常规主动脉旁淋巴结清扫术。对Ⅱ期及Ⅲ期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅳ期也要尽量行肿瘤减灭术。1972年Milton比较全子宫切除和次广泛性子宫切除（不清扫淋巴）的5年生存率，前者为75.7%，后者为91.4%。提示扩大子宫切除范围（至少为次广泛性子宫切除）有助于减少术后复发率。另需注意：
（一）腹水或腹腔冲洗液查找癌细胞：
切开腹膜后，对有腹水者即取之行离心沉淀查找癌细胞。无腹水者，则向腹腔注入200ml生理盐水冲洗腹腔，吸出冲洗液离心沉淀找癌细胞。凡找到癌细胞者（文献报道，Ⅰ期癌为11.4%，随肿瘤的分组升高而明显增加，如Ⅲ级者为18.1%），除手术外，还应加其他辅助治疗。
（二）术时判断肌层浸润:
对于子宫小于正常大小的Ⅰ期癌，患者因某些原因限定手术时间等，可先行子宫附件切除，切除子宫标本剖视确定有否肌层浸润。当然，有时标本难以判断者，镜下可注意以下微细改变：
①癌肌层浸润的腺体为锯齿状，形状不规则，而基底层的腺体是圆而无角的;②癌浸润的腺体周围无子宫内膜间质，而基底层腺体常有内膜间质包绕;③癌浸润灶周围水肿明显。
大体标本见癌位于子宫下段者，宜按Ⅱ期手术范围进行。
（三）未准备淋巴结清扫者：
常规探查盆腔及腹腔主动脉旁淋巴结，有肿大者至少应做活检，有技术条件而病人也允许时，可行淋巴结清扫术。
二、放射治疗：
腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时，放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照射，目前多采用137CS、60CO等，镭已基本废弃。体外照射多用60CO直线加速器等。据国内伍毓珍等报告，腔内放疗常用子宫填塞法，其术前填塞并发症低，为1%。体外放疗可按原发灶及浸润范围，个别具体对待，如宫旁或盆腔淋巴结转移灶，可按宫颈癌术前放疗。
三、放疗加手术治疗：
放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。有的学者认为术前加放疗能提高5年生存率，也有持否定意见者。术前加用放疗的好处是：
①可使肿瘤的体积缩小，利于手术;②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性;③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。
因此，如有放疗适应症者，可考虑选用。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。鉴于上述优点，对有放疗条件者，需术前放疗者仍以放疗加手术为宜。
对治疗后阴/道转移、复发的防治问题尚有争论。大多数学者认为，放疗后再手术或手术后进行阴/道放疗可降低阴/道复发率。
四、孕激素治疗：
多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴/道复发率，故还可广泛应用于手术后或放疗后的辅助治疗。
孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA的合成，减少分/裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。
常用药物有:醋酸甲孕酮（medroxyprogesteroneacetate）、醋酸甲地孕酮（megestrolacetate）、17-羟已酸孕酮（17-OHprogesteronecaproate）和18-甲基炔诺酮（norgestrel）等。
甲孕酮:又名安宫黄体酮。短效可供口服;长效（depo-provera）用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6个月，或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始5～6周，每周至少口服3000mg，以后400mg/d，长期服用。
甲地孕酮:商品名妇宁片，40～160mg/d，口服12周后，改维持量500mg，每周2次。
已酸孕酮:500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周2次，共6个月。
孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30%～35%，持续缓解以至痊愈约90%。
孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等，0.6%可有过敏反应，但无1例造成死亡。对心、肝、肾功能有损害者宜慎用。
五、抗雌激素药物治疗：
三苯氧胺（tamoxifen）为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雌激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用于晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或联合孕激素，或与化疗药物合并应用。
剂量20mg/d，口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报道，首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴/道流血、高血钙等。
六、化疗多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时，则更多采用化疗。无条件测定受体时，癌细胞分化良好，应选用孕激素，分化不良者选用化疗。
（一）单一药物化疗:5-FU与CTX应用较多，疗效较肯定。
（二）联合药物化疗：多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有:①ADR（37.5mg/m2）与CTX（500mg/m2）静脉，疗程间隔21天，客观有效率62.5%（Muggia等，1977）;②DDP（60mg/m2）、ADR（50mg/m2）和CTX（600mg/m2），疗程间隔28天，客观有效率57.1%（Koretz等，1980）;③VCR（长春新碱1.5mg）、ADR（40mg/m2）、CTX（500mg/m2）静脉，加5-FU500mg/m2静注2天，疗程间隔21天，客观有效率50%（Kauppila等，1980）。
联合化疗方案，更多倾向于和孕激素类药物同时应用。
转移与扩散：
内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长，但也有极少数发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。
1.直接蔓延初起时癌灶沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并继续蔓延至阴/道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。
2.淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部的癌灶沿阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管的癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴/道前壁。
3.血行转移较少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
预防：
（一）因病因不明，目前尚不能预防其发生，对可疑患者应做全面细致的检查。加强卫生宣传教育，对绝经后出血，更年期月经紊乱应注意排除癌变的可能，对年轻妇女月经过多而治疗2～3个月无效者，应做细胞学检查及子宫内膜和颈管内膜检查，广泛开展防癌普查工作。尤对有高危因素者，普查更有意义。已证实为内膜腺瘤样增生或不典型增生等癌前病变者，根据患者情况宜行全子宫切除术。
（二）严格掌握雌激素的适应症，并合理使用。对更年期及绝经后妇女更应慎用。应用时间不宜过长，量不宜大，并应严密观察反应。
（三）手术治疗中应注意防止癌细胞扩散或直接种植，以提高治愈率减少复发。应采取的预防措施，详见前病理、转移途径直接蔓延项。
（四）治疗后应定期随诊。
预后：
子宫内膜癌的预后较佳。其预后与肿瘤临床期别、病理类型、组织学分类和肌层浸润程度、治疗的充分与否，及其淋巴结有否转移、腹腔有无癌细胞、癌肿ER、PR水平高低，甚至患者年龄等因素有关。
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