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治疗高血压要针对不同个体
添加时间：2010-3-19
一、冠心病
降压对冠心病患者肯定有好处，但是要避免降压过快而导致反射性心动过速、交感神经张力升高激活RAS。这类患者首选b受体阻滞剂和ACEI。心梗后应该用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可以减少再发心梗与猝死。心梗后心功能较好者可以用维拉帕米或者地尔硫卓。
二、脑血管病
高血压是出血或者缺血型脑卒中最不利因素。通常认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压非常高，如>180/105mmHg，要暂停用降压药，要不然过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头二十四小时要监测血压，仅有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才能用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，要先降颅内压，如果血压仍在200/120mmHg也需要降压治疗。
三、肾脏病变
已知ACEI、ARB和CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI与PRIME试验结果表明贝那普利（Benazapril）和伊贝沙坦长时间应用能够降低肾功能不全病人尿蛋白，延缓肾衰进程。血压要降至130/85mmHg以下；如果蛋白尿>1g/d，目标血压为125/75mmHg。
四、糖尿病
对于高血压合并糖尿病的病人，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT专家指出，将糖尿病高血压人的血压降至最低水平（舒张压<80mmHg），可明显减少心血管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制血压可以使主要微血管事件与大血管事件的危险性明显降低。美国肾脏基金会高血压与糖尿病执行委员会工作组回顾了最近几年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或者不伴肾病的病人提出最新治疗共识：血压控制的目标值在130/80mmHg或者以下，这样更有效阻止肾病进展与降低心血管病发生的危险。INSIGHT研究表明高血压合并二型糖尿病的病人若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻比较适用于高血压合并糖尿病的患者；糖尿病患者用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率与总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究发现阿替洛尔与卡托普利对伴有二型糖尿病的高血压病人的血压控制也有效。HOT研究结果与ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压病人中的安全性与有效性。降压治疗能够延缓或者阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂与利尿剂可以使患者在蛋白尿出现以后十年生存率由30%增至80%。近日完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可以使这类人群获得更大的治疗益处。通常要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压就可以，这样能够加强抗肾病的治疗效果。
五、老年高血压病人
Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗能够降低此类病人心血管并发症特别是脑卒中的发生和死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗能够降低单纯收缩期高血压病人老年性痴呆的危险性。STOP-二研究较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI与长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗七十-八十四岁高血压病人的治疗效果，经四-六年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率与主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂与利尿剂一样，可以减少五十-七十四岁的高血压病人发生脑卒中、心肌梗死与其他心血管病患的死亡。高龄老年人是否要治疗仍有争论，但是血压极高者或者有靶器官损害者要采用药物治疗。当前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老年人的意义怎样。
六、左室肥厚（LVH）
LVH是心脏对慢性压力或者容量负荷增加的代偿性反应。当前降低LVMI的最主要的方法是降低高血压人的血压。首选ACEI或者AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚病人，氯沙坦将比阿替洛尔可以更大程度上减少心脑血管病发病率与死亡率复合终点（定义为脑卒中、心肌梗死与心脑血管病死亡）。
七、心力衰竭
治疗方法要合并使用利尿剂和ACEI或者ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI与b-阻滞剂已在大规模临床试验证明可以降低心衰的死亡率。
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