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慢性呼吸衰竭治疗
添加时间：2009-6-9
慢性呼吸衰竭是指原有慢性肺部疾病的基础上,呼吸功能障碍逐渐加重,并由代偿发展成失代偿,出现缺氧和/或二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。单纯低氧为Ⅰ型呼吸衰竭,低氧伴二氧化碳潴留为Ⅱ型呼吸衰竭。
慢性呼吸衰竭失代偿期患者病情较重,建议住院治疗。做好危重患者抢救准备工作,如吸痰器、呼吸机等。采用经鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症。在门诊检查和转运过程中,应进行严密监护,监测神志、呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化,必要时予对症处理。
治疗原则：
慢性呼吸衰竭多有一定的基础疾病,但急性发作发生失代偿性呼吸衰竭,可直接危及生命,必须采取及时而有效的抢救。呼吸衰竭处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下,改善缺O2和纠正CO2潴留以及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件,但具体措施应结合患者的实际情况而定。
慢性呼吸衰竭的具体治疗措施：
1、建立通畅的气道：在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施,使呼吸道保持通畅。如用多孔导管通过口腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰黏稠不易咳出,用溴己新喷雾吸入,亦可保留环甲膜穿刺塑料管,注入生理盐水稀释分泌物,或用支气管解痉剂β2受体兴奋剂扩张支气管,必要时可给予糖皮质激素吸入缓解支气管痉挛;还可用纤支镜吸出分泌物。如经上述处理效果差,则采用经鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。
2、氧疗：是通过提高肺泡内氧分压,增加O2弥散能力,提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加可利用的氧。①缺氧不伴CO2潴留的患者,可给予吸较高浓度氧(35%～45%),纠正缺O2,通气随之改善。但晚期患者吸高浓度氧效果较差。②缺氧伴明显CO2潴留的患者,氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧。③氧疗的方法:常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧,吸入氧浓度(FiO2)与吸入氧流量大致呈如下关系:FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min)。氧疗一般以生理和临床的需要来调节吸入氧浓度,使动脉血氧分压达60mmHg以上,或SaO2为90%以上。
3、增加通气量、减少CO2潴留：CO2潴留是肺泡通气不足引起的,只有增加肺泡通气量才能有效地排出CO2。
a)合理应用呼吸兴奋剂:尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂,增加通气量,亦有一定的苏醒作用。嗜睡的患者可先静脉缓慢注射0.375～0.75g,随即以3～3.75g加入500ml液体中,按每分钟25～30滴静滴。密切观察患者的睫毛反应、意识改变以及呼吸频率、幅度和节律,随访动脉血气,以便调节剂量。如出现皮肤瘙痒、烦躁等不良反应,须减慢滴速。若经4～12h未见效,或出现肌肉抽搐严重反应,则应停用,必要时改换机械通气支持。
b)合理应用机械通气:对轻至中度意识尚清、能配合的呼衰患者,可作鼻或口鼻面罩机械通气;病情严重,意识虽清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者,应及时建立人工气道。可通过手捏简易呼吸囊作辅助呼吸过渡,随后再进行机械通气,并监测患者的临床表现,如胸廓活动度、气道压和血氧饱和度的变化等,一般20min后随访动脉血气再进一步调整呼吸机参数。在机械通气的不同时期,应选用不同的通气方式,如辅助间歇正压通气(IPPV)、呼气末正压通气(PEEP)、同步间歇强制通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)等。还可将不同通气形式组合,如PEEP+PSV相结合为双水平正压通气(BiPAP)。特别要强调的是必须加强呼吸和心血管的监护,及早发现问题,分析问题,并妥善给予解决,从而充分发挥机械通气治疗呼吸衰竭的积极作用,做到合理而又有效的应用机械通气,提高其疗效,减少并发症的发生。
4、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：在呼吸衰竭的诊治过程中,常见有以下几种类型的酸碱平衡失调。①呼吸性酸中毒:只有增加肺泡通气量才能有效纠正呼吸性酸中毒。②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒:应提高通气量以纠正CO2潴留,并治疗代谢性酸中毒的病因。在pH<7.15时才补充碱剂,常用5%NaHCO350ml静脉滴注。③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:治疗时应防止产生代谢性碱中毒的医源性因素和避免CO2排出过快,并给予适量氯化钠,以缓解碱中毒,一旦发生应及时处理。④呼吸性碱中毒：此为无呼吸系统疾病的患者,发生心跳、呼吸停止使用机械通气,因通气过度排出CO2过多所致的呼吸性碱中毒。⑤呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒:系慢性呼吸衰竭患者机械通气,在短期内排出过多CO2,且低于正常值;又因肾代偿,机体碳酸氢盐绝对量增多所致。还可因处理不当,呼吸衰竭患者在呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒基础上,又因低钾、低氯引起代碱的三重酸碱平衡失调。
5、合理使用利尿剂：在呼吸衰竭、心力衰竭时,试用呋塞米10～20mg后,如有血氧饱和度上升,证实有使用利尿剂的指征。不过一定要在电解质无紊乱的情况时使用,并及时给以补充氯化钾、氯化钠(以消化道给药为主),以防发生碱中毒。
6、抗感染治疗：呼吸道感染常诱发呼吸衰竭,又因分泌物的积滞使感染加重,尤在人工气道机械通气和免疫功能低下的患者可反复发生感染,且不易控制感染。所以呼吸衰竭患者一定要根据痰菌培养及其药敏试验,选择有效的药物控制呼吸道感染。
7、防治消化道出血：对严重缺O2和CO2潴留患者,应常规给予西咪替丁或雷尼替丁口服,以预防消化道出血。若出现大量呕血或柏油样大便,应输新鲜血,或胃内灌入去甲肾上腺素冰水。须静脉给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑。防治消化道出血的关键在于纠正缺O2和CO2潴留。
8、休克：引起休克的原因繁多,如酸中毒和电解质紊乱、严重感染、消化道出血、血容量不足、心力衰竭以及机械通气气道压力过高等,应针对病因采取相应措施。经治疗未见好转,应给予血管活性药如多巴胺、阿拉明等以维持血压。
9、营养支持：呼吸衰竭患者因摄入热量不足和呼吸功增加、发热等因素,导致能量消耗增加,机体处于负氮平衡。长时间负氮平衡会降低机体免疫功能,使感染不易控制和呼吸肌疲劳,以致发生呼吸泵功能衰竭,使抢救失败或病程延长。故抢救时,常规给鼻饲高蛋白质、高脂肪和低碳水化合物以及富含多种维生素和微量元素的饮食,必要时作静脉高营养治疗。
出院医嘱：
1、嘱患者避免上呼吸道感染的诱发因素,保持呼吸道通畅,提高机体防病能力,加强机体抵抗力。
2、气管切开后患者,更要注意加强营养支持,不能拔管而带管回家的患者,有条件的宜进行家庭氧疗,医师可定期随访,及时处理。
3、定期呼吸科门诊随访。
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